Неразвивающаяся беременность.
Петр Сергеевич 17 октября 2015 06:22

Неразвивающаяся беременность Неразвивающаяся беременность. Лекция ФУВ’2015 год. Заведующий кафедрой ФУВ ПГМУ им. ак. Вагнера Е.А. профессор Е.А.Сандакова Проблема включает в себя три компонента:

  • гибель плода
  • патологическая инертность миометрия
  • нарушение гемостаза
Эхографическая диагностика затруднений не вызывает.
Неразвивающаяся беременность (НБ) - это один из вариантов самопроизвольного прерывания беременности. Частота НБ в структуре самопроизвольных выкидышей за последние годы выросла в разы.
По разным оценкам, от 10 до 20% всех спонтанных беременностей заканчивается самопроизвольным выкидышем - так работает естественный отбор. Из них 80% приходится на I триместр. В большинстве случаев они имеют спорадический характер, то есть за этим не стоит какой-либо причины, помимо воздействия преходящих факторов. Такое состояние не требует начала диагностических и лечебных мероприятий. И только в 1-5% случаев самопроизвольного прерывания беременности выявляются факторы, которые становятся препятствием в последующих беременностях.
2 и более самопроизвольных аборта подряд - начинать диагностику и лечение.
Причины.
Подавляющее большинство причин - хромосомные дефекты (генетический сброс).
Анатомические факторы - трудно диагностируемые перегородки в матке и др.
Мужской фактор. Здоровье мужчины оказывает влияние не только на факт зачатия, но и на ранние репродуктивные потери.
Среди причин необходимо отметить важность и значимость социального фактора. Возраст - лучше ориентировать семьи принимать решение о планировании беременности в третью декаду жизни (20-30 лет).
Наиважнейший, главный фактор - репродуктивное поведение женщины! В ретроспективном анализе 500 амбулаторных карт женской консультации, от начала половой жизни до планируемой беременности проходит в среднем 10 лет, к этому времени в среднем - 4 половых партнера. 70% ранних репродуктивных потерь - отягощенный репродуктивный анамнез (аборты, выкидыши). В результате воздействия вышеизложенного, повышается роль
Инфекционного фактора. Персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк. В бак. посеве спермы лидируют те же микроорганизмы. Фактор морального разложения и деградации общества с помощью телевизора.
Условно-патогенная флора получает возможность персистировать в условиях дефектов иммунной защиты. Изменяется местный иммунитет - выработка провоспалительных цитокинов, обладающих эмбриотоксическим действием, нарушающих инвазию трофобласта и вызывающих его отторжение. Наибольшее значение при невынашивании имеет инфекционный фактор. Какие инфекции? Бак. вагиноз (дисбиоз). При бактериальном вагинозе выявляется персистенция микроорганизмов в эндометрии. Недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы (более частая причина - гипертиреоз, нежели гипотиреоз).
Антифосфолипидный синдром, антитела к хорионическому гонадотропину, совместимость супругов по HLA.
Чем объяснить инертность миометрия при неразвивающейся беременности? Гибель плодного яйца не запускает самопроизвольный выкидыш - считается, что трофобласт еще какое-то время функционирует, выделяя определенные гормоны. Так же имеется теория о том, что матка не чувствительна к сократительным импульсам в результате блокировки рецепторов продуктами гиперкоагуляции.
Хронический эндометрит - причина 100% потерь беременности. Вплоть до того, что по факту второй замершей беременности можно выставлять диагноз хронического эндометрита. Запуск процесса - следствие абортов.
Варианты - тонкий эндометрий (гипоплазия эндометрия), и гиперплазия - чаще полипы.
Нарушение рецептивности эндометрия. Определение - рецептивность эндометрия - это комплекс структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами, определяющими способность эндометрия к имплантации, а именно - обеспечению ориентации, адгезии и инвазии.
Имплантационное окно = 2е суток.
Секреторные изменения в эндометрии происходят на 7й день лютеиновой фазы. Измерение толщины (совр. - 3D-объема) эндометрия.
Тонкий эндометрий: <8мм. Атрофический <=5мм.
Благоприятный фактор - трехслойный. Неблагоприятный - гиперэхогенный.
Тактика при неразвивающейся беременности.
  1. Выжидательная. Ожидание начала элиминации плодного яйца. Чревата инфицированием. Рискованно.
  2. Хирургическая.
  3. Медикаментозный аборт. Исключен из противопоказаний при неразвивающейся беременности. Условия: до 7 недель, до 2 абортов в анамнезе, длительность задержки плодного яйца до 2 недель (всего 9 недель). Отсутсвие рубца на матке.
Что хорошо работает?
Лонгидаза - ингибирует воспалительный процесс. После удаления полипов при гипертрофированном эндометрии. Предупреждает процессы фиброза. Профилактика и лечение спаек. Восстановление эндометрия после ЛДВ.
I этап в/м 1 раз в 5 дней №5-10
II этап рект. св. 1р в 3 дня №10-20
После оперативных вмешательств - начинать на 10й день - анаболическая фаза послеоперационного периода.
Тонкий эндометрий - нетрадиционные подходы к лечению.
Эстрогены трансвагинально
Виагра 25мг 4р вагинально в свечах
Филграстим внутриматочно однократно
Накапливается опыт и научные данные по “Лаеннек” 4-6 мл на 250,0 физ.р-ра в/в капельно Прогестерон для секреторной трансформации эндометрия, но! - при достижении эндометрием определенного уровня пролиферации.
Физиотерапия: андрогин, при непереносимости (миома, эндометриоз) - интерференц-терапия.
Никотиновая кислота
Актовегин в таблетках
Микроклизмы с грязью мертвого моря