Ультразвуковые исследования в акушерстве и гинекологии. Лекция ФУВ.
Филоненко П.С. 25 сентября 2015 11:36

Лекция. профессор Гребенкин Борис Евгеньевич, врач УЗИ, акушер-гинеколог (г.Пермь)

http://gis-medical.ru

Тезисно.

Ультразвуковые исследования в акушерстве и гинекологии.
Цель пренатального скрининга - оценка рисков.
Золотой стандарт диагностики болезни Дауна - кордоцентез.
УЗИ - это скрининговый (англ.: просеивание) метод, который помогает только сориентироваться. Соответствует кретериям - безопасность, простота, доступность, цена.
В 11-14 недель - I биохимический скрининг. В 16-18 недель - II. При биохимическом скрининге довольно большие допустимые периоды и погрешности. Метод вызывает много критики. Поэтому УЗИ является основным методом диагностики для пренатального скрининга. УЗИ диагностика Spina bifida возможна с 9-10 недель.
Первый скрининг УЗИ не ранее 11 недель!
  • Видим бо́льшую часть патологии. Можем спрогнозировать развитие крупного плода. Например если в 12 недель видим развитие на 16 недель - вес при рождении более 5кг.
  • Оценка структуры и положения плаценты.
  • 11-14 недель: ТВП, носовая кость, пол, конечности, сердце, желудок, мочевой пузырь, позвоночник, плацента.
  • ТВП - большой зум, строго саггитальная проекция (носовая кость + позвоночник), что технически не всегда удается. Вспомогательно - использовать вагинальный доступ.
    Нормы ТВП: при TV-исследовании - 2,5мм, при TA-исследовании - 3мм. На практике бывает и 16мм (логично предложить прервать беременность без дополнительных исследований).
    При ТВП 5-6мм - углубленное обследование.
  • В 11-14нед. у определенного процента (60-70%) плодов с болезнью Дауна носовая кость не видна. В тоже время, не определяется она и у 2% здоровых детей. Подозревать болезнь Дауна при снижении размеров верхней челюсти, увеличенном мочевом пузыре, умеренной тахикардии, отклонениях в состоянии кровотока в аранциевом (венозном) протоке.
  • Сердце - в 11-14 нед. видим только глубокие отклонения и положение (слева, справа).
  • Желудок - наполнение желудка является признаком проходимости пищевода. Не видим сразу - пригласить еще раз через 30-40 минут.
  • Мочевой пузырь - если чрезмерно уаеличен - отнести к генетическим рискам.
  • Конечности - стопы, кисти - подсчет пальцев.
  • ДЦП: в 11-12 недель можем оценить членорасположение эмбриона. Неестественное расположение рук, ног. Далее - динамическое наблюдение
  • Позвоночник - возможна оценка с 8-9 недель.
  • Плацентация - интересует хорион, перекрывающий внутренний зев.
  • Госпитализация сама по себе является фактором риска.
  • Желточный мешок: исследования до сих пор неоднозначны. Нормальные размеры 4-6мм. Большой желточный мешок не вызывает опасений. Значение имеет снижение размеров желточного мешка, так как он является "аварийной системой" питания, эмбрион обращается к желточному мешку только лишь в критические моменты, следовательно при маленьких размерах желточного мешка можно делать вывод о том, что эмбрион переживал/переживает неблагоприятные факторы.
  • Дифференциальная диагностика пупочной грыжи и узла пуповины - цветовой допплер
Другая патология первого триместра:
  • отсутствие мозгового черепа
  • омфалоцеле
  • гастрошизис
  • единственная пупочная артерия - в 70% случаев - сочетается с пороками сердца
  • кистозная гигрома
  • Форма головы "лимон" (sp.Bifida)
До 22 недель:
Цели и задачи:
  • Исключить пороки, несовместимые с жизнью
  • Фетометрия: развитие плода - отставание, опережение
  • Сердце: окончательная оценка, смотрим 6 срезов, 4 основных: 4х-камерн, 3х сосудов, по два на желудочек. Полые вены, яремные вены. Оценка клапанов. Овальное окно, его размеры. Целостность межжелудочковой перегородки. Симметрия желудочков
  • При диагностических трудностях - кардиолог Агафонов, г.Пермь, Луначарского 95, либо "город Сердца" - в краевой перинатальный центр.
  • УЗИ исследованию могут мешать: ВУИ, НЖО, маловодие и др.
  • ДМИ: артерии пуповины, матки
КТГ
Токо- (сокращение, схватка)
Определяет функциональность плода. Изменяется при "загруженности" плода, интоксикации. ВУИ по УЗИ + ареактивность плода => проводить углубленное обследование.
Причины ВУИ TORCH + ЗППП = только 3%. Остальные 97% - банальная микрофлора.
КТГ абсолютно показана при ВУИ!
Длительность исследования КТГ = 40-60 минут!
Искажают показатели кардиотокограммы аномалии сердечно-сосудистой деятельности, ВУИ, прием определенных препаратов.
30-34 недели.
Миграция плаценты заканчивается в 32 недели. Фиксация плода к родам - 32 недели. При неправильном положении плода - предлагаем гимнастические упражнения для коррекции положения плода в матке.
Приказ №572 - допплерометрические исследования проводить после 24 недель.
Импульсный допплер до 24 недель - провоцирует вдох у плода, соответственно возможность попадения, скажем инфицированных вод в легкие.
Естественное снижение объема околоплодных вод - в 36 недель. Размеры живота могут не увеличиваться или даже уменьшаться при нормальном развитии.
Набирает популярность гидросонография - выявление отношения образований к полости матки, например при субмукозных миомах - помогает оценить глубину и положение для проведения гистерорезектоскопии.
Rh-конфликт:
Видны "отечные" формы (асцит, гидроторакс, гидроперикард, двойные контуры плода, отек плаценты, "мутные" воды).
Антитела - не являются значимым критерием тяжести Rh-конфликта!
"Взвесь" в околоплодных водах - признак ВУИ, чаще всего имеющей связь с задержкой стула.